Visão Geral da Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB)

Definição de Oxigenoterapia Hiperbárica

A oxigenoterapia hiperbárica (OHB) é um tratamento médico em que o paciente é colocado em um ambiente pressurizado, conhecido como câmara hiperbárica, e respira oxigênio puro (100%) por um período determinado. 

É importante destacar que respirar oxigênio 100% em pressão ambiente ou aumentar a pressão apenas em partes isoladas do corpo não constitui oxigenoterapia hiperbárica.

Fundamentos Físicos e Biológicos da OHB

A base física da OHB é explicada pela Lei de Henry, que estabelece que a quantidade de um gás dissolvido em um líquido é diretamente proporcional à pressão exercida por esse gás sobre o líquido. Na prática, isso significa que a quantidade de oxigênio dissolvido no plasma sanguíneo aumenta proporcionalmente à pressão a que o paciente é submetido na câmara hiperbárica. Apesar desse aumento, a capacidade de transporte da hemoglobina permanece inalterada.

Comparação:

• Em condições normais, à pressão de 1 atmosfera (atm) com 21% de oxigênio, a hemoglobina transporta 4 moléculas de oxigênio e o plasma sanguíneo carrega cerca de 3 ml de oxigênio por litro de sangue.

• Sob 1 atm com 100% de oxigênio (máscara-NR), a hemoglobina ainda transporta 4 moléculas de oxigênio, mas o plasma sanguíneo carrega cerca de 15 ml de oxigênio por litro de sangue.

• Na OHB, com uma pressão de 2,5 atm e 100% de oxigênio, a hemoglobina continua com 4 moléculas, mas o plasma carrega aproximadamente 60 ml de oxigênio por litro de sangue.

A OHB acentua a diferença de concentração de oxigênio entre o sangue e os tecidos, aumentando a difusão de oxigênio para os tecidos em até quatro vezes. Isso permite manter a oxigenação normal dos tecidos em áreas com fluxo sanguíneo reduzido ou com aumento da resistência à difusão do gás, como em casos de edema. No entanto, é crucial que haja uma microcirculação mínima, ainda que restrita.

No nível biológico, a OHB se baseia no princípio da hormese, que correlaciona o tipo de resposta obtida com a dose recebida. A exposição intermitente à hiperóxia compartilha mediadores e mecanismos celulares semelhantes aos induzidos pela hipóxia, resultando no paradoxo hiperóxico-hipóxico, que pode ter efeitos favoráveis nas células.

Em termos moleculares, a alta pressão de oxigênio (PO2) nos tecidos pode influenciar a sinalização celular, particularmente ao aumentar a produção de espécies reativas de oxigênio (ROS) e nitrogênio (RNS). Essas mudanças induzem múltiplos efeitos no organismo, como a síntese de fatores de crescimento que melhoram a neovascularização e apresentam propriedades imunomoduladoras.

A lógica do tratamento é fornecer plasma rico em oxigênio aos tecidos hipóxicos, prevenindo lesões de reperfusão, fortalecendo a resposta imunológica e incentivando a formação de novo colágeno e células endoteliais. A OHB também regula positivamente o HIF (fatores induzíveis pela hipóxia) por meio da via ROS/RNS e das quinases reguladas extracelulares (ERK1/ERK2).

Contudo, a produção excessiva de ROS e RNS devido à hiperóxia pode levar ao estresse oxidativo, danos ao DNA, distúrbios metabólicos, disfunção endotelial, lesão pulmonar aguda e neurotoxicidade. Portanto, é essencial equilibrar esses fatores ao recomendar ou rejeitar a OHB clinicamente.

Principais Propriedades da OHB

A oxigenoterapia hiperbárica apresenta várias propriedades importantes, entre as quais:

• Aumento da oxigenação dos tecidos (hiperoxigenação).

• Redução da área de bolhas de gás.

• Redução de edema (vasoconstrição).

• Promoção de angiogênese.

• Proliferação de fibroblastos e síntese de colágeno.

• Morte oxidativa de leucócitos.

• Redução da aderência intravascular de leucócitos.

• Diminuição da peroxidação lipídica.

• Inibição de toxinas.

• Sinergia de antibióticos.

• Efeitos imunomoduladores.

• Desintoxicação de gases.

Angiogênese: A angiogênese, observada pela produção primária de óxido nítrico (NO), leva à regulação positiva de Nrf2 e de fatores de crescimento, como o fator de crescimento epidérmico (EGF), o fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) e a endotelina-1. Outros mediadores como o TNF-α, a metalopeptidase de matriz 9 (MMP-9) e o inibidor tecidual da metaloproteinase-1 (TIMP-1) também são reforçados.

Atividade Antimicrobiana: A atividade antimicrobiana se manifesta na morte bacteriana pelo oxigênio, remoção do biofilme, redução da adesão de leucócitos e recrutamento de neutrófilos. Isso promove uma regulação negativa das citocinas pró-inflamatórias (TNF-α, IL-6 e IL-10).

Propriedades Imunomoduladoras: A OHB regula negativamente o fator transcricional NFkB, desativando a resposta pró-inflamatória (IL-6) e promovendo a polarização de linfócitos Th17 para Treg.

Aplicações Clínicas da OHB

A OHB tem diversas aplicações clínicas baseadas em seus mecanismos:

• Hiperoxigenação: Utilizada em casos de doença descompressiva, embolia gasosa arterial, envenenamento por monóxido de carbono, oclusão da artéria central da retina, lesões por esmagamento, enxertos e retalhos comprometidos, e anemia por perda grave de sangue.

• Redução do Tamanho da Bolha de Gás: Aplicada principalmente em casos de embolia gasosa.

• Vasoconstrição: Indicada para lesões por esmagamento, síndrome compartimental e queimaduras térmicas.

• Angiogênese: Indicada para feridas que não cicatrizam, enxertos e retalhos comprometidos, e lesões por radiação tardia.

• Proliferação de Fibroblastos/Síntese de Colágeno: Indicada para feridas que não cicatrizam e lesões por radiação tardia.

• Morte Oxidativa de Leucócitos: Indicada para infecções necrosantes de tecidos moles, osteomielite refratária e feridas que não cicatrizam.

• Redução da Aderência Intravascular de Leucócitos: Indicada para lesões por esmagamento e síndrome compartimental.

• Redução da Peroxidação Lipídica: Aplicada em envenenamento por monóxido de carbono e lesões por esmagamento.

• Inibição de Toxinas: Indicada para mionecrose clostridial.

• Sinergia de Antibióticos: Indicada para infecções necrosantes de tecidos moles e osteomielite refratária.

Tratamento Indicados com OHB

As indicações para a Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB) reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e baseadas nas recomendações da Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS) incluem:

• Embolias gasosas.

• Doença descompressiva.

• Embolias traumáticas pelo ar.

• Envenenamento por monóxido de carbono ou inalação de fumaça.

• Envenenamento por cianeto ou derivados cianídricos.

• Gangrena gasosa.

• Síndrome de Fournier.

• Outras infecções necrosantes de tecidos moles, como celulites, fasciites e miosites.

• Isquemias agudas traumáticas, como lesão por esmagamento, síndrome compartimental, reimplantação de extremidades amputadas, entre outras.

• Vasculites agudas de etiologia alérgica, medicamentosa ou por toxinas biológicas (aracnídeos, ofídios e insetos).

• Queimaduras térmicas e elétricas.

• Lesões refratárias, como úlceras de pele, lesões em pés diabéticos, escaras de decúbito, úlceras por vasculites autoimunes, e deiscências de suturas.

• Lesões por radiação, como radiodermite, osteorradionecrose e lesões actínicas de mucosas.

• Retalhos ou enxertos comprometidos ou de risco.

• Osteomielites.

• Anemia aguda nos casos de impossibilidade de transfusão sanguínea.

Contraindicações

A única contraindicação absoluta para a terapia com OHB é o pneumotórax não tratado, pois o aumento de pressão pode resultar em um pneumotórax hipertensivo. Contraindicações relativas incluem:

• Doenças pulmonares graves, como DPOC, enfisema e asma.

• Uso de certos medicamentos, como doxorrubicina, cisplatina e dissulfiram.

• Doenças cardíacas e insuficiência cardíaca congestiva (ICC).

• Diabetes mal controlada.

• Cirurgias recentes (neurológicas, pulmonares).

• Infecções respiratórias superiores, febre alta, histórico de convulsões ou neoplasias não tratadas.

• Claustrofobia.

Detalhamento de Contraindicações:

Contraindicação Absoluta:

• Pneumotórax Não Tratado: Esta condição pode levar a êmbolos gasosos, pneumotórax hipertensivo ou pneumomediastino. A toracostomia é necessária antes de considerar a OHB.

Contraindicações Relativas:

• Asma: Existe o risco de aprisionamento de ar durante a despressurização, levando ao pneumotórax. A asma deve ser bem controlada com medicamentos antes da OHB.

• Claustrofobia: Pode causar ansiedade significativa. O tratamento com benzodiazepínicos pode ser necessário para controlar os sintomas durante a OHB.

• Esferocitose Congênita: Esta condição pode resultar em hemólise grave. A OHB é recomendada apenas em situações de emergência.

• Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC): Pode haver perda do impulso hipóxico para respirar, e o paciente deve ser monitorado na câmara.

• Disfunção da Tuba Auditiva: Pode causar barotrauma na membrana timpânica. O treinamento ou uso de tubos de PE pode ser necessário antes do tratamento.

• Febre Alta: A febre aumenta o risco de convulsões. É recomendável o uso de antipiréticos antes da OHB.

• Marca-passos ou Bombas de Dor Epidural: Estes dispositivos podem ter mau funcionamento sob pressão. Certifique-se de que o dispositivo foi testado quanto à pressão antes de iniciar a OHB.

• Gravidez: Embora os efeitos no feto não sejam totalmente conhecidos, a OHB pode ser utilizada em emergências.

• Convulsões: O limiar convulsivo pode estar reduzido. A condição deve ser bem controlada com medicamentos antes de iniciar a OHB.

• Infecção Respiratória Superior (IVAS): Pode causar barotrauma. A OHB deve ser realizada apenas após a resolução dos sintomas.

Medicações que Contraindicam a OHB:

• Bleomicina: Pode causar pneumonite intersticial. O tratamento prolongado com OHB não é recomendado devido ao uso dessa medicação.

• Cisplatina: Pode prejudicar a cicatrização de feridas. O uso prolongado da OHB deve ser evitado em pacientes em tratamento com cisplatina.

• Dissulfiram: Bloqueia a superóxido dismutase, que protege contra a toxicidade do oxigênio. A medicação deve ser interrompida antes de iniciar a OHB.

• Doxorrubicina: Associada à cardiotoxicidade, a medicação deve ser suspensa antes do tratamento hiperbárico.

• Sulfamilona: Pode prejudicar a cicatrização de feridas. A medicação deve ser interrompida e removida antes de iniciar a OHB.

Efeitos Adversos da OHB

Os principais efeitos adversos da OHB incluem lesões no ouvido médio, miopia temporária, barotrauma pulmonar, convulsões, e danos nos seios da face e nos pulmões. No entanto, a OHB é considerada uma modalidade de tratamento segura, com poucos efeitos adversos graves. A maioria dos efeitos adversos são leves e reversíveis.

Principais Efeitos Adversos e Tratamentos:

Barotrauma

Em Ouvido Médio: 

• Pode resultar em dor, sensação de plenitude e audição abafada, especialmente em pacientes com infecções respiratórias superiores (ITRS) ou disfunção da tuba auditiva.

• Tratamento: Recomenda-se a técnica de autoinflação, o uso de pseudoefedrina ou oximetazolina, e, em casos graves, tubos de timpanostomia.

Em Seios da Face: 

• Pode causar dor ou sangramento nos seios da face.

• Tratamento: O tratamento inclui oximetazolina, pseudoefedrina, anti-histamínicos e spray nasal esteroide.

Dental: 

• Pode manifestar-se como dor dentária devido a bolhas de ar presas sob restaurações ou coroas.

• Tratamento: Pode ser necessário substituir o preenchimento ou a coroa para permitir a liberação das bolhas de ar presas.

Pulmonar:

• O barotrauma pulmonar pode causar tosse seca, dor ou queimação no peito, e diminuição da capacidade vital.

• Tratamento: Evitar prender a respiração durante a descompressão. Em casos de pneumotórax, pode ser necessária uma toracostomia. Aumentar o tempo de descompressão também é recomendado para minimizar os riscos.

Explosão de Janelas Redondas ou Ovais (Ouvido Interno):

• Apresentação: Pode resultar em surdez imediata, zumbido, nistagmo, vertigem ou ambos.

• Tratamento: A manobra de Valsalva deve ser descontinuada imediatamente, e um otorrinolaringologista deve ser consultado para avaliação e tratamento adicionais.

Mudança de Refração Visual

• Apresentação: A OHB pode causar miopia progressiva devido à deformidade da lente, especialmente após um número prolongado de tratamentos.

• Tratamento: A maioria dos casos de miopia induzida pela OHB reverte espontaneamente após o término do tratamento. A OHB pode acelerar o amadurecimento de cataratas existentes, mas geralmente não influencia a formação de novas cataratas, exceto após tratamentos prolongados.

Toxicidade do Oxigênio no Sistema Nervoso Central (SNC):

• Apresentação: Convulsões são a principal manifestação da toxicidade do oxigênio no SNC, com uma incidência de 0,7 por 10.000 tratamentos a 2,4 ATA.

• Tratamento: A fonte de oxigênio deve ser removida imediatamente, e a OHB pode ser retomada com períodos mais curtos de exposição ao oxigênio. Tratamento adicional pode ser necessário se houver hipoglicemia ou febre.

Toxicidade do Oxigênio no Sistema Pulmonar:

• Apresentação: Tosse seca, dor ou queimação no peito, e diminuição da capacidade vital são sinais de toxicidade pulmonar do oxigênio.

• Tratamento: Recomenda-se reduzir o tempo total de exposição ao oxigênio, incluindo a exposição fora da OHB.

Como é Realizada a Sessão de OHB

A sessão de OHB ocorre em um ambiente pressurizado criado dentro de uma câmara hiperbárica, que pode ser de dois tipos:

Câmara Monoplace: Projetada para acomodar um único paciente, é um tubo transparente onde o paciente respira oxigênio puro (100%) enquanto a câmara é pressurizada, geralmente de 2 a 3 vezes a pressão atmosférica normal.

Câmara Multiplace: Capaz de acomodar vários pacientes ao mesmo tempo, a câmara é pressurizada com ar comprimido, e os pacientes respiram oxigênio puro através de máscaras ou capuzes. A câmara é pressurizada lentamente até alcançar a pressão terapêutica, geralmente entre 2 a 3 atmosferas absolutas (ATA). 

A sessão dura entre 60 a 90 minutos, dependendo da indicação médica. Após o período terapêutico, a pressão na câmara é reduzida gradualmente até voltar à pressão atmosférica normal.

Após a sessão, o paciente pode sentir cansaço, desconforto nos ouvidos e vertigens, mas esses sintomas geralmente desaparecem rapidamente. A maioria dos pacientes pode retomar suas atividades normais logo após a sessão.

Número de Sessões Necessárias

O número de sessões de OHB necessárias varia de acordo com a condição médica do paciente e a resposta ao tratamento. Os principais fatores considerados incluem:

• Condição Médica: O tipo e a gravidade da condição influenciam diretamente o número de sessões. Por exemplo, feridas crônicas, úlceras diabéticas e necrose óssea podem exigir mais sessões do que condições menos graves.

• Protocolo de Tratamento: Existem protocolos específicos para diferentes condições que sugerem o número de sessões. Por exemplo, intoxicação por monóxido de carbono pode requerer um número menor de sessões, enquanto condições crônicas podem necessitar de tratamentos mais prolongados.

• Resposta ao Tratamento: O número de sessões pode ser ajustado com base na resposta do paciente. Se houver melhora significativa, o número de sessões pode ser reduzido; em casos de resposta lenta, mais sessões podem ser adicionadas.

• Recomendações Médicas: Os médicos ajustam o número de sessões com base em avaliações contínuas e considerações clínicas, incluindo a saúde geral do paciente e a tolerância ao tratamento.

Exemplo de Protocolo: Para feridas de difícil cicatrização, o protocolo padrão é de 20 a 24 ATA por 90 a 120 minutos, 5 dias por semana. Pacientes geralmente recebem 20 dias de tratamento inicial, e a melhora da ferida é monitorada de perto. Se a ferida estiver melhorando, o número de tratamentos aumenta até que a ferida esteja quase cicatrizada.

Recomendações do CFM para o Número de Sessões de OHB

A quantidade de sessões de oxigenoterapia hiperbárica (OHB) recomendada pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) varia de acordo com a aplicação clínica específica. Abaixo estão as indicações mais comuns e o número de sessões recomendado:

1. Doença Descompressiva, Embolia Traumática pelo Ar, Embolia Gasosa, Envenenamento por Monóxido de Carbono e/ou Cianetos:

• Número de Sessões: De 2 a 5 sessões.

2. Gangrena Gasosa, Síndrome de Fournier, Outras Infecções Necrosantes de Tecidos Moles (como celulites, fasciites, miosites e infecção em sítio cirúrgico), Isquemias Agudas Traumáticas (como lesão por esmagamento, síndrome compartimental, reimplantação de extremidades amputadas), Vasculite Aguda (de origem alérgica, medicamentosa ou por toxinas biológicas, como as causadas por aracnídeos, ofídios e insetos), Queimadura Térmica e Elétrica:

• Número de Sessões: De 10 a 30 sessões.

3. Lesões Refratárias (como úlceras de pele, pés diabéticos, escaras de decúbito, úlceras por vasculite autoimune e deiscências de suturas), Lesões por Radiação (como radiodermite, osteorradionecrose, lesões actínicas de mucosas), Osteomielite:

• Número de Sessões: De 30 a 60 sessões.

4. Retalhos ou Enxertos Comprometidos ou de Risco:

• Número de Sessões: De 10 a 40 sessões.

5. Anemia Aguda nos Casos de Impossibilidade de Transfusão Sanguínea:

• Número de Sessões: O número de sessões pode variar, e será determinado com base na condição específica do paciente.

De forma geral:

• Casos Agudos: Para situações agudas, como aquelas em que os tecidos estavam previamente saudáveis antes da lesão, o número de sessões pode variar entre 10 a 30, com um máximo de 90 sessões.

• Casos Crônicos: Para situações crônicas, onde o tecido já estava comprometido antes do tratamento, o número de sessões pode variar entre 30 a 60, com um máximo de 180 sessões.

Regulamentação

A regulamentação da atividade médica hiperbárica no Brasil segue várias normas e resoluções, incluindo:

1. Resolução 1.457/95 do Conselho Federal de Medicina (CFM):

   • Regula a prática da oxigenoterapia hiperbárica por médicos no Brasil.
     
     

2. CBHPM (Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos) da Associação Médica Brasileira:

   • Referenciada pela Resolução CFM 1.673/03.
     
     

3. Rol de Procedimentos Mínimos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS):

   • Define os procedimentos obrigatórios que devem ser cobertos pelos planos de saúde.
     
     

4. Resoluções da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA):

   • RDC nº 50, de 21 de fevereiro de 2002: Regulamento Técnico para planejamento, programação, elaboração e avaliação de projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde.

   • RDC nº 70, de 1 de outubro de 2008: Estabelece requisitos mínimos para garantir a qualidade, segurança e eficácia dos gases medicinais de uso consagrado (oxigênio medicinal).
     
     

5. Normas da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT):

   • NBR 15949:2011: Diretrizes para construção, instalação e operação de vasos de pressão para ocupação humana (VPOH) para fins terapêuticos, com diferencial de pressão interna ou externa superior a 0,14 kgf/cm².
     
     

6. Normas do Ministério do Trabalho:

   • NR-15 (Norma Regulamentadora nº 15): Regula as atividades e operações insalubres, incluindo o trabalho sob condições hiperbáricas (Anexo 6)

   • CBO (Classificação Brasileira de Ocupações): Instituída por Portaria Ministerial nº 397, de 9 de outubro de 2002, especifica a ocupação de Médico Hiperbarista ou Médico Hiperbárico, sob o código 2253-45.

Cobertura do Tratamento por Convênios e SUS

A OHB é regulamentada pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sendo de cobertura obrigatória pelos planos e seguros de saúde para as indicações regulamentadas pela ANS (Resolução nº 211/2010, atualizada pela RN nº 262/2011). No entanto, o SUS ainda não oferece cobertura obrigatória para a OHB, embora alguns municípios disponibilizem o tratamento para casos específicos.

Estudos sobre OHB

A oxigenoterapia hiperbárica é uma modalidade de tratamento reconhecida e deve ser considerada para pacientes cirúrgicos adequados. Embora esteja disponível e tenha sido amplamente estudada por 80 anos, a OHB ainda não é utilizada em todo o seu potencial devido a dados clínicos mistos, muitas vezes resultantes de restrições metodológicas.

A OHB está associada a uma variedade de respostas fisiológicas que podem reverter a fisiopatologia de várias condições. Embora não esteja universalmente disponível como tratamento emergente, o conhecimento sobre a OHB pode permitir que cirurgiões otimizem os resultados de seus pacientes em diversas situações.

Clique aqui para ler um artigo específicos sobre "O que dizem os estudos" 

Referências Utilizadas

• Undersea and Hyperbaric Medical Society - Hyperbaric Medicine Indications Manual, 15th Edition - Enoch T. Huang, MD, MPH & TM, Chair and Editor
  Link https://www.uhms.org/
  
  

• Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica. Diretrizes, Segurança, Qualidade e Ética (DS&Q). 2014 - 2015 - 5ª Revisão
  Link https://sbmh.com.br/
  
  

• Kirby JP, Snyder J, Schuerer DJE, Peters JS, Bochicchio GV. Essentials of Hyperbaric Oxygen Therapy: 2019 Review. Mo Med. 2019 May-Jun;116(3):176-179. PMID: 31527935; PMCID: PMC6690283.
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• Lindenmann J, Kamolz L, Graier W, Smolle J, Smolle-Juettner FM. Hyperbaric Oxygen Therapy and Tissue Regeneration: A Literature Survey. Biomedicines. 2022 Dec 6;10(12):3145. doi: 10.3390/biomedicines10123145. PMID: 36551901; PMCID: PMC9775938
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